El veredicto del dodo (¿funciona la psicoterapia?)

Uno de los primeros en cuestionar la eficacia de la psicoterapia fue el psicólogo alemán (afincado en Inglaterra) Hans Eysenck (Eysenck 1952). Este investigador recopiló los trabajos publicados hasta el momento y concluyó que aproximadamente el 60% de los pacientes sometidos a psicoterapia experimentaban alguna mejora; no obstante, entre los pacientes no tratados, aproximadamente el 70% mostraba una mejoría espontánea. De acuerdo con este estudio, la psicoterapia no tendría ningún efecto curativo.

Sin embargo, estudios posteriores contradicen el trabajo de Eysenck, el cual aparentemente sobrestimó la mejoría espontánea en pacientes no tratados . En un meta-análisis en el que se incluían 475 estudios y 25.000 pacientes se concluía que “el paciente medio que recibe psicoterapia se encuentra al final del tratamiento mejor que el 80% de los pacientes que no la reciben” (Smith et al., 1980). Otros estudios más recientes confirman las conclusiones de este trabajo y no las de Eysenck  (Andrews y Harvey, 1981; Landman y Daves, 1982).

Una de las cuestiones más debatidas ha sido (lógicamente) cuál de las diferentes tendencias o escuelas de psicoterapia funciona mejor. La mayoría de los estudios arroja el (sorprendente) resultado de que todos los tipos de psicoterapia son igualmente efectivos. Este fenómeno es conocido como el veredicto del dodo, en alusión a un pasaje de Alicia en el País de las Maravillas (Al finalizar la carrera, el dodo declara: todo el mundo ha ganado y todos deben tener premio).

Cómo es posible explicar que métodos psicoterapúticos basados en supuestos tan diferentes como la terapia psicodinámica (de orientación psicoanalista) y la cognitiva-conductual (de inspiración conductista) sean igualmente eficaces. Un factor explicativo puede ser el efecto placebo, del cual existen abundantes pruebas. Sin duda, el efecto placebo hace difícil evaluar la eficacia de estos tratamientos en mayor medida que al evaluar el efecto de un fármaco. En un estudio clínico ideal, el paciente no debería ser capaz de distinguir entre el fármaco en cuestión y el placebo; obviamente, esto es imposible de conseguir en el caso de la psicoterapia.

Un ejemplo. La figura adjunta muestra los resultados de un estudio efectuado con 279 pacientes deprimidos después de recibir terapia cognitiva (rojo), interpersonal (verde), el antidepresivo tofranil (azul) o píldoras placebo (amarillo). Los resultados mostraron que al cabo de 4 meses todos los pacientes tratados estaban mejor que el placebo (Gibbons et al. 1993).

Otros factores pueden estar operando. Por ejemplo, se ha argumentado que el hecho mismo de hablar regularmente con un terapeuta experimentado puede tener efectos positivos  (independientemente del tipo de terapia). Los críticos de la psicoterapia han señalado que se podría obtener un efecto similar, simplemente hablando con una persona de confianza.

Una posibilidad importante, que los meta-análisis no pueden discernir, es que cada forma de terapia resulte particularmente apropiada para cierto tipo de pacientes, siendo irrelevante o incluso perjudicial para otros. El veredicto del dodo sería entonces una consecuencia de agrupar los resultados de todos los pacientes en un mismo estudio. Por ejemplo, se ha visto que la terapia psicodinámica está contraindicada para pacientes de esquizofrenia.

¿Es posible concluir algo? En mi opinión, los estudios indican claramente que las distintas formas de psicoterapia pueden ayudar, independientemente de la mayor o menor solidez de sus fundamentos teóricos. Incluso si la mejoría se debe exclusivamente a una combinación de placebo y apoyo personal. Después de todo, el objetivo de la terapia es ayudar a los pacientes y no avanzar en el conocimiento. Además, muchas veces no es fácil conseguir ni algo que funcione como placebo ni a una persona de confianza con quien hablar, por lo que sin duda, la psicoterapia no debe descartarse como opción.

Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la mayoría de las formas de psicoterapia representan una inversión considerable en tiempo y dinero (en general, no están cubiertas por los seguros médicos o los sistemas públicos de salud).

Gavin Andrews and Robin Harvey, MSR Arch Gen Psychiatry. 1981;38(11):1203-1208.

Gibbons, R. D., Hedeker, D., Elkin, I., Waterneaux, C., Kraemer, H.,

Greenhouse, J. B., et al. (1993). Archives of General Psychiatry,50, 739–750.

Janet T. Landman and Robyn M. Dawes.(1982) American Psychologist 37: 504-516

Smith M., Glass, G. & Miller, T. (1980). Baltimore, MD: John Hopkins University Press

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25 comentarios

Archivado bajo Psicología

25 Respuestas a “El veredicto del dodo (¿funciona la psicoterapia?)

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  2. Bueno, yo lo que me he dado cuenta es de que todas las fuentes que citas están algo desfasadas en el tiempo. La más reciente es de 1993 si no me equivoco. Y es que señalo esto mismo porque con algunas afirmaciones no estoy de acuerdo. En concreto con esto…

    “La mayoría de los estudios arroja el (sorprendente) resultado de que todos los tipos de psicoterapia son igualmente efectivos. ”

    Hasta donde yo sé no todas las formas de terapia psicológica son igual de efectivas.

    Por otra parte, la gráfica que se adjunta es un poco engañosa, ya que de todas las terapias que se comparan ninguna sería la idónea para tratar la depresión. Para leer sobre el tema os propongo un enlace del 2008 con un artículo publicado en la revista del colegio de psicólogos que seguro será de vuestro interés. Acaba de salir otro en 2010 que si lo encuentro os lo enlazo también. El que os comento se puede leer aquí.

    Un saludo

  3. De las terapias que se muestran en la gráfica, aunque ninguna sea la idónea, si es cierto que la interpersonal y la farmacológica son dos de las que se recomiendan para la depresión, así que es normal que sean mejores que el placebo. Y la cognitiva, ahora no recuerdo, pero tiene bastantes posibilidades de que sea efectiva. Pero, tal y como yo lo veo eso no es lo mismo que decir que vale cualquier terapia para la depresión. Por ejemplo el psicoanálisis no vale.
    Tampoco creo que sean las mejores opciones las que aparecen en la gráfica para este problema.

  4. Hay un trabajo interesante publicado en Psichotema y que acabo de buscar por el tema de la gráfica, y es que precisamente menciona los tratamientos eficaces para la depresión, y como puede observarse son los que aparecen en la gráfica, pero faltaría el conductual. Así que más que decir que son válidas todas las aproximaciones para tratar la depresión habría que decir que las que aparecen en la gráfica son eficaces frente al placebo, pero eso no quiere decir que cualquier aproximación sea igualmente eficaz. Os enlazo el trabajo mencionado. Si encuentro esta noche tb el artñiculo que acaba de publicarse hace poco os lo enlazo esta noche. Saludos

  5. En julio del 2010 podíamos leer esta noticia. Y es que parece que la terapia cognitivo conductual se muestra eficaz para la depresión incluso en pocas sesiones.

  6. Hola Héctor,
    El link parece no funcionar.

  7. Ok, gracias por avisarme. Os dejo el enlace que no se ve bien aquí. Espero que funcione.

    Lo dicho, la idea principal que yo tenía y que en principio sigo teniendo es que no todas las formas de terapia son igual de efectivas. En concreto las de tipo cognitivo-conductual suelen mostrarse más efectivas para un mayor número de problemas, como sería el caso de la depresión que se ha usado como ejemplo. Hay otras formas de terapia que parecen funcionar también mejor que el placebo, lo cual no quiere decir que valga absolutamente cualquier forma de terapia. Al menos yo lo veo así. Un saludo

  8. Antonio E.

    “muchas veces no es fácil conseguir ni algo que funcione como placebo ni a una persona de confianza con quien hablar, por lo que sin duda, la psicoterapia no debe descartarse como opción”

    Peligrosa conclusión que justifica desde los tarotistas hasta la homeopatía.

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  11. Si la psicoterapia demuestra ser efectiva (y así es, aunque la medida de su efectividad no sea fácil) es razonable emplearla. O al menos, las personas tienen derecho a elegir qué tipo de tratamiento quieren siempre que no se les engañe. Yo no creo que se debiera prohibir la homeopatía (conste que la considero un timo https://pablorpalenzuela.wordpress.com/2009/10/24/homeopatia/ ), sí soy partidario de etiquetar los productos homeopáticos como: “no hay evidencia de que funcionen mejor que el placebo”.

  12. Pues a mi no me parece nada convincente el argumento de que sea razonable emplear la psicoterapia sólo porque demuestre ser “efectiva”. Quiero decir, no justifica que escojamos la terapia con pretensiones “científicas” con preferencia a otras. El mismo argumento se podría emplear para justificar el empleo de la religión, que también parece ser francamente eficaz, o incluso de muchas otras terapias “alternativas” no científicas. ¿Por qué no aceptar el chamanismo y, desde luego, cualquier tipo de psiconálisis? ¿Por qué no respetar también cualquier otra terapia “tradicional” que, como suelen explicar los antropólogos, demuestre tener cierta “eficacia simbólica”? Si los psicólogos con título -por decirlo así- no son capaces de justificar su ciencia ¿Por qué deberíamos recurrir a ellos y no a cualquier otro “sanador” disponible en el mercado?

  13. Hola Eduardo,
    Discrepamos en este punto. A mi mo me parece aceptable el psicoanálisis como ciencia, pero en lo que respecta a terapia, si se demuestra que funciona… funciona. Lo mismo aplicaría, naturalmente a la religión o al chamanismo. Personalmente, no recurriría nunca a ellas (psicoanálisis, religión, chamanismo), pero me parece aceptable que algunas personas recurran e ellas si lo hacen libremente y debidamente informados. Para mí, el punto básico es que ciencia y terapia persiguen objetivos muy diferentes.

  14. Enlazo este documento que es de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud, donde se resume con bastante claridad el tema de debate de esta entrada. Aparecen también tablas donde se ponen en relación la eficacia de los distintos tratamientos. El documento está desfasado 8 años, pero en cualquier caso es una fuente más reciente que las que se usan para escribir aquí.
    Saludos cordiales

  15. Pedagoga

    Hola,
    dejando a un lado la categoría o no de ciencia y centrándome en la cuestión de la eficacia de las terapias (estoy totalmente de acuerco en que son dos cosas diferentes)…
    Planteo la siguiente reflexión: Quizás los estudios que expones plantean el tema de una forma demasiado simple y habría que analizar otras variables, como reincidencias o tiempo de curación. También se cura una faringitis sin falta de ir al médico y eso no significa que el tratamiento no sea efectivo.
    Yo considero que hay una diferencia fundamental. Si tengo una depresión y no la trato, con el tiempo seguramente se irá pasando, pero si acudo a un profesional, además de curar la depresión, puedo aprender que pensamientos y hábitos me han llevado a ella y que estrategias tengo que poner en marcha para recuperarme de una forma mucho más clara y consciente. Vamos! que el proceso y el aprendizaje es totalmente distinto.
    Un saludo.

  16. Hola Pedagoga,
    Creo que los estudios aludidos sí tienen en cuenta los tiempos de tratamiento y la posibilidad de que la depresión se cure de forma espontánea en individuos no tratados.
    En cuanto a la segunda parte, es posible que tengas razón, siempre que la enfermedad se deba a “pensamientos y hábitos”; si la depresión se debe a un mero desequilibrio en la “química del cerebro” (no necesariamente conectado con las vivencias individuales) la curación no vendría de un “proceso de aprendizaje”. Conste que no creo que ambas cosas “causas” sean mutuamente incompatibles, pero tampoco creo que primera constituya el 100% del problema.

  17. pedagoga

    Gracias por la respuesta. Supongo que tiendo a centrarme en la parte más “educativa”.
    Una pregunta: Si los hábitos y pensamientos pueden influir pero en ningún caso suponen el 100% del problema. Entiendo que siempre hay al menos una parte de la depresión y quizás ¿la totalidad? que es causa de los “desequilibrios en la química del cerebro” luego… la terapia cognitiva y la interpersonal influyen en esa química del cerebro. ¿se puede entender esta relación de influencia sin que medie ningún tipo de aprendizaje?

  18. Saludos
    La psicoterapia si es un placebo, literalmente. lo único que funciona son los psicofármacos.
    Saludos Cordiales.

  19. Me sorprende esta declaración, Carlos. No concuerda con lo que dices en tu página

    Un saludo

  20. Hola,

    Llego tarde al debate, pero no puedo dejar de aportar algo de información que tenía a mano por otros motivos.

    Hablar de la si “la psicoterapia funciona” es como hablar de si “la medicina funciona”. Es decir, es una categoría tan amplia que no es decir nada. Si hablásemos de medicina, pediríamos que nos especificasen ¿qué medicina? ¿con qué enfermedades? ¿en qué dosis? ¿en relación con qué criterio?…

    Desde hace como una década, hay un movimiento de “psicología basada en la evidencia” (heredera conceptual de la “medicina basada en la evidencia”) y con unos propósitos parecidos. Ver p. ej.
    http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3150797

    Si uno pone en cualquier buscador de revistas científicas “tratamientos psicológicos eficaces” se encuentra con una lista de artículos de revisión sobre estudios controlados para muchos tipos diferentes de trastornos. Algunos de ellos ya los mencionó Héctor.

    Por centrarme sólo en un recurso público y en español, os dejo el link a la búsqueda en Dialnet:

    http://dialnet.unirioja.es/servlet/busquedadoc?db=1&t=%22tratamientos+psicol%C3%B3gicos+eficaces%22&td=todo

    Por supuesto en bases de datos en inglés y de pago los resultados son muchos más. Pero eso me sirve. Ahí destaca un libro que puede servir como ejemplo:

    Guía de tratamientos psicológicos eficaces
    coord. por Marino Pérez Alvarez y cols.
    Ediciones Pirámide, 2003. ISBN 84-368-1817-2
    http://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=2957

    Asimismo, desde el año 2001 se han publicado una serie de artículos de revisión en Psicothema (de las pocas, si no la única revista de Psicología española incluida en el ISI) donde se recoge la mejor evidencia empírica disponible para diversos tipos de trastorno.

    Por lo general (y generalizo mucho, quien esté interesado en un caso particular puede revisar la bibliografía), los tratamientos psicológicos validados son los conductuales y cognitivo-conductuales; según los casos resultan de igual o superior efectividad a los farmacológicos (y todos respecto al placebo) en distintos indicatores (remisión de criterios clínicos, recaídas, etc.). Y en cuanto a la relación eficiencia – efectividad con los medicamentos, la cosa no está tan clara como se afirma en el post. Ver por ejemplo el artículo “Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión” (y eso que tiene ya 10 años):
    http://www.psicothema.com/pdf/471.pdf

    Con todo, los autores son críticos (y con razón) porque aún quedan muchos aspectos que mejorar.

    Y por cierto, el psicoanálisis no suele figurar entre los tratamientos de elección. No suele haber datos, y cuando los hay no suelen ser favorables.

    En resumen, me gusta tu blog, pero me gusta más cuando hablas de tu campo.

    Feliz año

  21. Gerardo

    Bueno, yo también llego tarde al debate, pero igual me parece importante aportar algunos datos. El “Veredicto del Dodo” dice que “todos ganan, y todos merecen premios”, pero eso no es eso lo que se deriva de las investigaciones, por razones bastante obvias. ¿Cómo vamos a decir que “todos ganan”, si la mayoría de los tratamientos no han sido investigados en condiciones controladas? ¿Cómo vamos a decir que los tratamientos “ganan” en cualquier área de aplicación (como si “el mismo tratamiento” pudiera ser igualmente eficaz para la esquizofrenia, los conflictos maritales, los ataques de pánico, y cualquier otro problema imaginable)?.

    Para corregir el Veredicto en pocas palabras: algunos ganan (sobre todo las terapias cognitivo-conductuales, y algunos tratamientos específicos provenientes de otras tradiciones teóricas), otros pierden, algunos empatan, y la mayoría no participan de la carrera (la mayoría de los tratamientos no han sido rigurosamente investigados, y por lo tanto sería absurdo decir que “ganan”).

    * Algunos ganan: La mayoría de los estudios en los meta-análisis son comparaciones entre diversas formas de terapia cognitiva y conductual. La conclusión de los meta-análisis no es sorprendente: algunos tratamientos similares, para los mismos trastornos, obtienen resultados similares. Pero estos hallazgos no permiten inferir que “todos los tratamientos funcionan para todos los trastornos”. De hecho, hay evidencias para sostener lo contrario: algunos tratamientos son mejores que otros para problemas y poblaciones particulares (Chambless y Ollendick, 2001).

    * Algunos pierden: Existen evidencias de tratamientos perjudiciales, por ejemplo la recuperación de recuerdos reprimidos y el debriefing (Lilienfeld, 2007). También existen evidencias de diferencias en la relación costo/beneficio y en la probabilidad de recaídas, dependiendo del tratamiento y el trastorno.

    * Algunos empatan: Esto es un fenómeno importante, pero la equivalencia es local: es la equivalencia de ciertos tratamientos, para ciertos trastornos. De este fenómeno de equivalencia local no puede inferirse una equivalencia no-local (“todos empatan”). Por otro lado, no es suficiente con decir que dos tratamientos son “equivalentes”: pueden ser ambos ineficaces, y “equivalentes” en su ineficacia.

    * La mayoría no participan de la carrera: La mayoría de los tratamientos de amplio uso (e.g. psicoanalíticos y humanistas) no han sido estudiados en forma rigurosa (porque son prolongados, difícilmente manualizables, y con objetivos no asimilables a la reducción de síntomas). Pero estas dificultades no les eximen de la necesidad de evaluar los resultados y generar guías de práctica.

    ¿Cómo entonces se llegó a defender el “Veredicto del Dodo”? En base a conjunto de errores y sesgos en el muestreo y el análisis de datos (ver: Crits-Christoph, 1996; Beutler, 2002; Cautilli, 2006; Chambless, 2002; Hunsley y Di Giulio, 2002; Ehlers y otros, 2010). Y sospecho que debe haber influido bastante el pensamiento desiderativo: el deseo de legitimar todas las prácticas psicológicas (si todos ganan, entonces todo vale). Pero no es eso lo que indica la evidencia.

    Referencias:

    Beutler, L. E. (2002). The Dodo Bird is extinct. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 30-34.

    Cautilli, J. (2006). Dodo-Bird or dressing up the pig and the politics of psychotherapy: a reply to Vandenberghe and de Sousa. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy 2 (2), p. 305.

    Chambless, D. (2002). (commentaries) Beware the Dodo Bird: the dangers of overgeneralization. Clinical Psychology: Science and Practice 9: 13–16.

    Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions. Controveries and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716.

    Crits-Christoph, P. (1996). The dissemination of efficacious psychological treatments. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 260-263.

    Ehlers et al (2010). Do all psychological treatments really work the same in posttraumatic stress disorder? Clin Psychol Rev. 2010 March ; 30(2): 269–276.

    Hunsley, J.; Di Giulio, G. (2002). “Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend?”. The Scientific Review of Mental Health Practice 1 (1). http://www.srmhp.org/0101/psychotherapy-equivalence.html.

    Lilienfeld, S. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2, 53-70.

  22. perspectiva

    Todo este debate con pretenciones empiricas, debe ser analizado desde el punto de vista de los intereses. Por supuesto que un psicologo o terapeuta nunca va aceptar que su actividad economica y que lo posiciona socialmente es un fraude de las mismas caracteristicas que el tarot y otro tipo de supercherias. Sin intereses de por medio el asunto es poco operacionalizable, por ejemplo se ha medido la “psicoterapia” en personas obligadas a “tratarse”?, en estos estudios, ¿Cual es la influencia que las creencias del paciente de la psicoterapia, tiene acerca de ella? Es lo mismo el efecto en un paciente que piensa que los terapeutas psicologicos son los nuevos salvadores, al efecto que tiene un “cliente” que piensa que se trata de otro charlatan más? Es obvio que en las investigaciones aludidas existen intereses, y los resultados tambien se encuadraran en dichos intereses. La pregunta se encuentra mal planteada. y debe realizarse desde el punto de vista de los intereses, el poder, la contrucción de sujeto que hay detras y el conocimiento implicado, cual es la funcion que en esta dialogica cumple la “psicoterapia”. Por que mejor no se mide el apoyo social, la riqueza de las redes familiares por ejemplo. Como afecta la estructura social en las llamadas enfermedades mentales, la solucion al paro, al abuso sera un tipo que a las personas les diga: debes aprender a pensar mejor? ” El problema es de él, él asiste al psicologo” diran algunos, la psicoterapia es un dispositivo de poder y de control.

  23. Pingback: I Encuentro de Jóvenes Analistas de Conducta (2/2) | La escalera roja

  24. Actualización sobre el “veredicto del dodo” en psicoterapia en abril de 2014 (p. 91-94)
    http://www.abct.org/docs/PastIssue/37n4.pdf#page=4
    Al llegar este artículo a mis manos recordé el debate que se abrió en este blog (en su momento firmé como “pasabaporaqui”. Espero que sea de interés

  25. Emilio Romero

    De acuerdo con mi experiencia como psicoterapeuta comprensivo-existencial las terapias tienen resultados segun una serie de factores, algunos de los cuales los colegas anteriores ya indicaron. Lo que debe ser llevado en cuenta es que las psicoterapias tienen afectos variables segundo esos factores indicados y sobre todo si abordan quejas oriundas de cuatro sectores relacionados con la experiencia y su modo de articularse en vivencias, que es lo propio de lo psíquico. Ellas son especialmente:
    a) estructuras y programaciones de la personalidad que configuran tipos humanos con acentuadas tendencias a funcionar en círculos viciosos (repetitivos, altamente defensivos, formatados demás, inseguros, autodestructivos, crónicos, carente de auto-confianza, especialmente) b)conflictos intra e interpersonales en situaciones específicas; c) aspectos sintomáticos oriundos de factores traumáticos claramente detectables mediante uma narrativa histórica de la persona.(problemas de desempeño sexual, rechazo y ambivalencia de las figuraa parentales, depresiones reactivas, crisis de ansiedad, etc) d) Problemas existenciales relacionados con el sentido de la vida, su valor y
    las crisis por pérdida de las creencias, etc.

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