¿Más Placebo y menos Prozac?

 

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La noticia noticiosa que lleva algunas semanas rebotando por todos los rincones de Internet es la publicación de un artículo del equipo dirigido por Irvin Kirsh en la prestigiosa revista PLoS (Public Library of Science). El citado artículo (aquí) afirma ni más ni menos que los antidepresivos de última generación, como el Prozac y el Seroxat, que son utilizados por millones de pacientes en todo el mundo, no son más eficaces contra la depresión que simples placebos de azúcar (excepto en casos de depresión muy grave, donde tienen un modesto efecto). La noticia ha sido una especie de bombazo y ha caído en terreno abonado para la polémica. Al parecer, existen dos corrientes de pensamiento irreconciliables sobre esta cuestión.

 

La primera, que podríamos denominar psicologista afirma que la depresión no tiene una base bioquímica o genética y que, por tanto, los estados de ánimo de la personas son consecuencia de sus acciones o, de forma más matizada, de la correcta filosofía de la vida de cada uno. El más explícito exponente es el filósofo Lou Marinoff, autor del best-seller “Más Platón y menos Prozac” (Zeta bolsillo, 2005). Y para que no me acusen de inventarme un Hombre de Paja citaré otro ejemplo (aquí).

 

En esencia, lo que han dicho hasta ahora los críticos de Prozac no es que no funcione, sino que de alguna manera, utilizarlo es hacer trampas o medicalizar el problema. De la misma forma que los deportistas de élite no deben utilizar sustancias que mejoren su rendimiento, las personas normales no deberían emplear la “farmacología cosmética”. No porque estos fármacos tengan efectos negativos (que al parecer son pocos) sino por razones de índole ética.

 

Francis Fukuyama, en su libro “Our Posthuman Future” (Profile Books, London, 2003) lo expresa más o menos así: Todos los humanos tenemos un deseo universal de “reconocimiento” y este deseo tiene seguramente raíces biológicas. La forma normal (y moralmente aceptable) de conseguir reconocimiento y elevar nuestra autoestima consiste en trabajar duro y esforzarnos en hacer las cosas mejor que los demás (ganar más dinero, estar en las listas electorales, vender más discos, publicar más artículos). ¿Qué va a ser de la humanidad si podemos conseguir la misma sensación de autoestima tomando una píldora? ¿Quién va a esforzarse en hacer grandes cosas?

 

La otra corriente, que podríamos llamar neurologista, asume que la mente es materia y que los problemas mentales posiblemente reflejan desequilibrios en la química del cerebro. Desde este punto de vista, los fármacos antidepresivos serían éticamente inobjetables. Negárselos a un enfermo de depresión equivaldría a decirle a un cojo que pase de la pierna ortopédica y aprenda a caminar a la pata coja.

Ejemplo de este punto de vista es un reciente editorial de El País (aquí) en el que llegaba a acusar al artículo de PLoS de querer desacreditar al Prozac. El editorial va demasiado lejos: es cierto que existe una conspiración anti-Prozac, pero de aquí no se sigue que los datos sean falsos. PLoS es un revista seria y la crítica al trabajo requiere explicar por qué las conclusiones no son válidas. El argumento tiene un desagradable tufo post-moderno.

 

Y la verdad es que no han faltado críticas serias. Para empezar, los autores del artículo no han investigado directamente el asunto, sino que han re-analizado datos obtenidos por otros investigadores. Dichos datos proceden de los ensayos necesarios para que la FDA (Food and Drug Administration) autorice los fármacos nuevos. La novedad de este meta –análisis consiste en que emplea datos de fuentes diversas, tanto ensayos publicados como no publicados. Los autores argumentan que la publicación (o no) de determinados ensayos introduce un sesgo en el resultado. Es posible que sea así, pero también es posible que los datos no publicados no cumplan los criterios de rigor experimental requeridos (de hecho, los autores reconocen que la información procedente de datos no publicados es incompleta). El hecho de mezclar estudios rigurosos (publicados) con otros presumiblemente de calidad muy inferior (no publicados) es objetable.

 

Otra crítica se basa en la manera en que se realizan los ensayos de la FDA, los cuales suelen durar varios años y cuestan muchísimo dinero (el mayor gasto en el desarrollo de nuevos fármacos se va en este capítulo). Además, la vida de la patente (generalmente 20 años) empieza a contar desde antes de los ensayos. En definitiva, lo que pretenden las compañías es conseguir la aprobación de su producto lo antes posible y, no tanto, avanzar en el conocimiento sobre los efectos del fármaco. Peor aún, la FDA requiere que el fármaco tenga un efecto estadísticamente significativo sobre el placebo, pero no dice nada sobre la magnitud de la diferencia. Un fármaco que sea marginalmente mejor (siempre que supere la significación estadística) pasa el filtro, a menos que (y esto es lo más importante) presente efectos negativos. De manera que la estrategia óptima desde el punto de vista de las empresas farmaceúticas consiste en realizar los experimentos a una dosis lo más baja posible, compatible con que tenga algún efecto (por pequeño que sea), pero que minimice la posibilidad de que haya reacciones adversas. Según estos críticos, los datos empleados en el artículo del PLoS nos dicen más sobre la manera en que se hacen los ensayos que sobre la eficacia de los antidepresivos.

 

Un problema adicional consiste en que no hay un marcador bioquímico para la depresión. En su lugar se utiliza en famoso cuestionario Hamilton (que es una forma algo barroca de preguntarle al paciente: ¿está usted deprimido?). Como saben bien los que se dedican a hacer encuestas, no puede darse por sentado que la gente diga la verdad.

 

En definitiva, lo que estamos necesitando es una investigación mejor y realizada por equipos independientes (Kirsh es conocido por su militancia anti-Prozac y las farmaceúticas tienes intereses obvios). Se ha sugerido la posibilidad de emplear 4 grupos de control con pacientes asignados al azar: 1) toma Prozac y se le dice que es Prozac; 2) toma Prozac y se le dice que es placebo; 3) toma placebo y se le dice que es Prozac, y 4) toma placebo y se le dice que es placebo. Esto tiene el inconveniente obvio de que hay que mentir a los pacientes (los cuales están enfermos de verdad) y eso está muy feo.

 

Por último, hay que decir que los médicos no tienen la opción de recetar placebo en el mundo real. La cuestión, desde el punto de vista pragmático, es saber qué alternativa funciona mejor (ya sea por efecto placebo o fisiológico). Y frente a la depresión hay básicamente dos alternativas: los antidepresivos y la psicoterapia (que no tienen por qué ser mutuamente excluyentes). Kirsch y sus colegas afirman en su artículo que si los antidepresivos no tienen un efecto real, debería emplearse la psicoterapia. Sin embargo, no citan la “evidencia dura” que demuestre que la psicoterapia funciona mejor.

 

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13 comentarios

Archivado bajo Filosofía, Neurobiología, Psicología, Salud

13 Respuestas a “¿Más Placebo y menos Prozac?

  1. Sergi

    Este es un tema muy delicado, para hablar de esto tenemos que hablar de epidemiología y de sesgos. Al momento de hacer un meta-análisis se requiere hacer una revisión sistemática de la literatura y al escoger los trabajos que se van a estudiar, estos deben tener cierta calidad estadística para evitar confusiones luego, este hombre que como dices tiene una notable tendencia anti-biológica y eso de por sí ya introduce un sesgo a la investigación ya que por eso ampliaría el rango de estudios que estudiaría con tal de demostrar su punto por medio de la evidencia. Por otro lado el genial Dr. Kandell (sí, el ganador del Nobel) http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/155/4/457 hace una muy buena reseña acerca de la relación entre el medio y la mente y como modifica la biología del cerebro. El meta-análisis que hizo Kirsch está mal hecho, la metodología si bien trató de ser adecuada no puso límites claros a la hora de escoger la mejor evidencia disponible, por lo que su estudio así haya salido en una revista seria(esto tambien se llama sesgo de selección, creer que está bien hecho por donde fue publicado) el estudio no es serio. No dice nada y no aporta nada a lo que ya se conocía la MBE y según mi opinión solo confunde y se juega con la salud de una enfermedad bastante difícil de manejar.
    Desde mi punto de vista ya es hora de dejar de decir que una o la otra, y comenzar a usar ambas herramientas.

  2. Los neófitos nos quedamos como estábamos. Parece que la ciencia también tiene “presupuestos”.

  3. Yo me inclinaría por un problema metodológico.

    Sin embargo, esta cuestión se acerca mucho a la utilización de potingues homeópatas como placebo (lo hacen a sabiendas muchos médicos), salvo por el hecho de que en el Prozac sí hay principio activo.

    Y una pregunta, ¿la corriente psicologista niega que la actitud personal de cada uno implique cambios bioquímicos en el cerebro?

    Saludos

  4. Eso es algo obvio, siempre ha sido así y lo seguirá siendo mientrás el conocimiento esté al servicio de la creación de capital.

    También hay un estudio bastante importante (algo parecido a este meta-análisis) en marcha sobre la efectividad de las psicoterapias varias, sólo que ahora no encuentro el enlace jeje.

    A mi modo de ver, la cuestión es más profunda, y es hasta que punto se quiere drogar a la gente para que este en un mundo feliz (Aldous Huxley) o para que realmente supere los problemas. Las cosas están turbias, hay gente que realmente sufre depresión por causas puramente neurofisiológicas, y sin duda la mejor forma de tratarlos (de momento) es mediante fármacos. Pero hay muchas otras personas que se ven abocadas a la depresión, ansiedad, etc. por una cuestión puramente perceptual o cognitiva (que ya no se trata aquí de un dualismo cuerpo-mente, dudo que haya muchos profesionales que no sean materialistas en éste aspecto), los seres humanos por algo tenemos esa maravillosa capacidad de imaginar e inducir estados mentales que nos afectan.

    Si lo que queremos es poner parches a diestro y siniestro bien, pero así no se acaba con los problemas de raíz, aunque, claro está, eso al consejo administrativo de las farmacéuticas les da igual. Y a otros, igual hasta les conviene.

  5. Sergi

    No sé en que momento los medicamentos anti-depresivos se convirtieron en droga de la felicidad… Los únicos con los que ocurre eso son con los anti-depresivos tricíclicos en el contexto de una enfermedad bipolar, en la que harían el viraje a un estado de manía. De resto estos medicamentos lo que hacen es modular la liberación de serotonina para así modular el afecto depresivo en el contexto de una enfermedad depresiva (en la enfermedad bipolar es algo completamente diferente). De hecho la serotonina no es el “neurotransmisor de la felicidad” como para que un aumento en esta te haga feliz. No confundamos conceptos: Anti-depresivos=No depresión. Aparte, si es así espero que me busquen un solo paciente que refiera sentirse “feliz” con un anti-depresivo, en el caso de un trastorno limítrofe de la personalidad mal diagnósticado como depresión (ocurre demasiado en norteamérica por toda esta Psiquiatría basada en “checklists”) podemos observar que refieren más bien un embotamiento afectivo.
    Nada más me parecía conveniente aclarar ese punto.

  6. Depende de como se defina “felicidad”, no son droga de la felicidad, pero sí ayudan a eliminar estados depresivos que no podrían tener como causa desajusted hormonales.

    Bueno, en cualquier caso, creo que lo importante aquí sería mejorar la metodología para diagnosticar depresiones y saber las causas de las mismas. Y luego ya se harán estudios de la efectividad de los fármacos, esperemos que imparciales y fiables.

  7. Hola a todos (y gracias por vuestros comentarios),
    Independientemente de si los antidepresivos funcionan o no (yo no creo que este estudio sea la última palabra), yo creo que son los pacientes individuales (preferiblemente bien informados) los que deben decidir si quieren o no tomar estos medicamentos ( o acudir a psicoterapia). Entiendo que la Seguridad Social (o las compañías aseguradoras) se resistan a pagar placebo a precio de Prozac, pero eso es otra cuestión. En definitiva, yo no estoy de acuerdo con Fukuyama. La única razón de peso para limitar el consumo de estos fármacos (y para el caso de otras sustancias psicotrópicas) son los posibles efectos negativos.
    Acaso John Dowland no hubiera compuesto sus bellísimas Lachrimae si le hubieran administrado Prozac. En esta caso hipotético le daría la última palabra a Dowland.

  8. Sergi

    Con respecto a lo que dice Nacho, dado que este es un ambiente clínico la “felicidad” está perfectamente definida, si nos vamos a ir a un ambiente más filosófico si podríamos entrar en una discusión del tema. Pero los estados de hipomanía y manía, son los que consideramos como ánimo alto o “felicidad”. Con respecto a lo que dices, el diagnóstico de una Depresión no es tan difícil, el problema es que es un diagnóstico completamente clínico (que en sí no hay ningún problema, la bronquiolitis es también un diagnóstico completamente clínico y no se duda en el diagnóstico si bien hay una que otra discrepancia entre las guías de manejo americanas y europeas, otr parte del problema es el estigma que existe sobre las enfermedades mentales) y estoy de acuerdo en que una “checklist” nunca nos va a dar un diagnóstico de depresión por lo que no me parece que la metodología de la escuela americana se queda corta en muchas ocasiones si bien es una herramienta bastante útil para llegar a un diagnóstico. Por lo menos en mi caso y con los psiquiatras que conozco y que me formaron, tratan de no quedarse solo con el DSM-IV r o escalas o cheklists de algún tipo como única herramienta diagnóstica, no olvidemos que este elimina completamente el concepto de las neurosis y el CIE-10 aún la incluye, así nos podemos dar cuenta por ejemplo que una Depresión Neurótica (diagnóstico del CIE-10) no tendría tanto beneficio de un manejo con antidepresivos como si de psicoterapia. Esa es la principal falencia que según mi punto de vista presenta la escuela américana, y es lo que llamas tal vez un problema metodológico; pero en la práctica clínica uno tiene muchas más herramientas(la transferencia-contratransferencia por ejemplo) que no son tan fáciles de objetivizar y de hacerlas parte de un estudio.
    Ya dejando a un lado este tema, de acuerdo con que un buen médico le ofrecería las dos alternativas de tratamiento posibles, el modelo paternalista de la medicina ha quedado completamente obsoleto y me sorprendería que hoy en día existan médicos que decidan sobre uno u otro tratamiento sin consultarlo previamente con el paciente, si prefieren uno, otro o ambos. Como decía algunos tipos de depresión se benefician más de los medicamentos que otras, pero el manejo conjunto me parece la mejor opción.
    Las empresas de seguridad social, en muy pocas ocasiones dan Prozac, existen muchos otros laboratorios que producen medicamentos anti-depresivos, y por lo menos en mi país no existe la que te incluya Prozac dentro de los medicamentos ya que lo importante es el componente activo (posición muy respetable), con los antidepresivos existe sin embargo la gran dificultad de que los que producen algunos laboratorios tienen problemas para la absorción y no se ven iguales resultados que con Prozac, pero si no se puede Prozac, Merck es uno de los pocos laboratorios de genéricos que realiza estudios para sus medicamentos (así sean genéricos) y entre los antidepresivos me parece que son de una más que aceptable calidad. Los efectos adversos de estos medicamentos aún no están completamente estudiados (por ejemplo hace algún tiempo un reporte de la FDA mostró relación entre consumo de anti-depresivos y la tasa de suicidio, pero no se saben como se relacionan) y si valdría la pena evaluar la relación riesgo-beneficio en los pacientes.
    Lo de Dowland nunca lo sabremos, pero pues el análisis de psicopatología de forma retrospectiva me parece poco serio y poco científico (me río de aquellos que dicen que un tal Jesús podría haber sido bipolar). Por suerte para nosotros y para los pacientes las ciencias son dinámicas y están en constante cambio y evolución, esperemos que pronto se tenga evidencia disponible más sólida para tomar las mejores decisiones al momento de encontrarnos en una situación parecida. Por cierto ahora que haces el comentario de un músico, la mayoría de los músicos tienen rasgos de personalidad del grupo B, y algunos hasta trastornos de este tipo(sobretodo los rockeros, por eso el consumo de sustancias, conductas de riesgo, sensación de “vacío” crónico) y aunque algunos traten esos trastornos no se curan con anti-depresivos.

  9. llego tarde al debate, pero me gustaría contribuir con un par de cosas. Estoy bastante de acuerdo con las intervenciones de Sergi. No debe confundirse no depresión con felicidad. Dev lo primero no se sigue lo segundo.
    Por otro lado, el trabajo muestra que en casos de depresión profunda los antidepresivos sí poseen efecto. Lo primero que me sugirió el trabajo es que es posible que a veces no se diagnostique bien la depresión y que un caso de depresión leve no sea más que atrubible a la personalidad de la persona y no tenga nada que ver con un cambio neuroquímico (sino que él sea así desde siempre).
    Por otro lado, como se ha comentado, el estudio no parece tener un diseño impoluto, por lo que no pueden extraerse conclusiones definitivas de él. Es innegable que en este asunto hay muchos intereses por medio, desde los psicólogos que quieren ser los únicos que traten este tipo de problemas, hasta los psiquiatras que desean lo mismo hasta los que lo hacen por motivaciones puramente ideológicas.

  10. Parece que Fukuyama, además de acertar -por las narices- con el fin de la historia, suelta perlas pseudointelectuales como esta: “¿Qué va a ser de la humanidad si podemos conseguir la misma sensación de autoestima tomando una píldora? ¿Quién va a esforzarse en hacer grandes cosas?”. Esto me recuerda a un neurólogo (un tal Restak)que decía, entre otras bobadas, que si Schopenhauer hubiera sido feliz con alguna medicina no habría legado al mundo su filosofía.

    Sencillamente puede suceder -y sucede- justo lo contrario de lo que dice Fukuyama, es decir, que la subida del estado de ánimo conlleva una mayor actividad productiva y entrar en una nueva dinámica que se retroalimenta y alimenta con ello el propio estado de ánimo y la autoestima.

    Por otro lado hay que distinguir netamente entre depresiones endógenas y depresiones psicosociales. Quizás la psicoterapia sea positiva para las segundas, pero muy dudosamente lo es para las primeras. Quien cree que toda depresión es psicosocial es que está rodando por la tabla rasa. Y la tabla rasa es política, no ciencia.

  11. Omar L.

    bueno si consideramos estas pildoras como que comerte un pastel, un platano o lo que sea te aminora la pena… no le veo ningun inconveniente…

  12. depre man

    ya me deprimi de nuevo.

  13. Pingback: La píldora de la inteligencia « La logica del titiritero

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