Archivo diario: 8 marzo , 2008

¿Más Placebo y menos Prozac?

 

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La noticia noticiosa que lleva algunas semanas rebotando por todos los rincones de Internet es la publicación de un artículo del equipo dirigido por Irvin Kirsh en la prestigiosa revista PLoS (Public Library of Science). El citado artículo (aquí) afirma ni más ni menos que los antidepresivos de última generación, como el Prozac y el Seroxat, que son utilizados por millones de pacientes en todo el mundo, no son más eficaces contra la depresión que simples placebos de azúcar (excepto en casos de depresión muy grave, donde tienen un modesto efecto). La noticia ha sido una especie de bombazo y ha caído en terreno abonado para la polémica. Al parecer, existen dos corrientes de pensamiento irreconciliables sobre esta cuestión.

 

La primera, que podríamos denominar psicologista afirma que la depresión no tiene una base bioquímica o genética y que, por tanto, los estados de ánimo de la personas son consecuencia de sus acciones o, de forma más matizada, de la correcta filosofía de la vida de cada uno. El más explícito exponente es el filósofo Lou Marinoff, autor del best-seller “Más Platón y menos Prozac” (Zeta bolsillo, 2005). Y para que no me acusen de inventarme un Hombre de Paja citaré otro ejemplo (aquí).

 

En esencia, lo que han dicho hasta ahora los críticos de Prozac no es que no funcione, sino que de alguna manera, utilizarlo es hacer trampas o medicalizar el problema. De la misma forma que los deportistas de élite no deben utilizar sustancias que mejoren su rendimiento, las personas normales no deberían emplear la “farmacología cosmética”. No porque estos fármacos tengan efectos negativos (que al parecer son pocos) sino por razones de índole ética.

 

Francis Fukuyama, en su libro “Our Posthuman Future” (Profile Books, London, 2003) lo expresa más o menos así: Todos los humanos tenemos un deseo universal de “reconocimiento” y este deseo tiene seguramente raíces biológicas. La forma normal (y moralmente aceptable) de conseguir reconocimiento y elevar nuestra autoestima consiste en trabajar duro y esforzarnos en hacer las cosas mejor que los demás (ganar más dinero, estar en las listas electorales, vender más discos, publicar más artículos). ¿Qué va a ser de la humanidad si podemos conseguir la misma sensación de autoestima tomando una píldora? ¿Quién va a esforzarse en hacer grandes cosas?

 

La otra corriente, que podríamos llamar neurologista, asume que la mente es materia y que los problemas mentales posiblemente reflejan desequilibrios en la química del cerebro. Desde este punto de vista, los fármacos antidepresivos serían éticamente inobjetables. Negárselos a un enfermo de depresión equivaldría a decirle a un cojo que pase de la pierna ortopédica y aprenda a caminar a la pata coja.

Ejemplo de este punto de vista es un reciente editorial de El País (aquí) en el que llegaba a acusar al artículo de PLoS de querer desacreditar al Prozac. El editorial va demasiado lejos: es cierto que existe una conspiración anti-Prozac, pero de aquí no se sigue que los datos sean falsos. PLoS es un revista seria y la crítica al trabajo requiere explicar por qué las conclusiones no son válidas. El argumento tiene un desagradable tufo post-moderno.

 

Y la verdad es que no han faltado críticas serias. Para empezar, los autores del artículo no han investigado directamente el asunto, sino que han re-analizado datos obtenidos por otros investigadores. Dichos datos proceden de los ensayos necesarios para que la FDA (Food and Drug Administration) autorice los fármacos nuevos. La novedad de este meta –análisis consiste en que emplea datos de fuentes diversas, tanto ensayos publicados como no publicados. Los autores argumentan que la publicación (o no) de determinados ensayos introduce un sesgo en el resultado. Es posible que sea así, pero también es posible que los datos no publicados no cumplan los criterios de rigor experimental requeridos (de hecho, los autores reconocen que la información procedente de datos no publicados es incompleta). El hecho de mezclar estudios rigurosos (publicados) con otros presumiblemente de calidad muy inferior (no publicados) es objetable.

 

Otra crítica se basa en la manera en que se realizan los ensayos de la FDA, los cuales suelen durar varios años y cuestan muchísimo dinero (el mayor gasto en el desarrollo de nuevos fármacos se va en este capítulo). Además, la vida de la patente (generalmente 20 años) empieza a contar desde antes de los ensayos. En definitiva, lo que pretenden las compañías es conseguir la aprobación de su producto lo antes posible y, no tanto, avanzar en el conocimiento sobre los efectos del fármaco. Peor aún, la FDA requiere que el fármaco tenga un efecto estadísticamente significativo sobre el placebo, pero no dice nada sobre la magnitud de la diferencia. Un fármaco que sea marginalmente mejor (siempre que supere la significación estadística) pasa el filtro, a menos que (y esto es lo más importante) presente efectos negativos. De manera que la estrategia óptima desde el punto de vista de las empresas farmaceúticas consiste en realizar los experimentos a una dosis lo más baja posible, compatible con que tenga algún efecto (por pequeño que sea), pero que minimice la posibilidad de que haya reacciones adversas. Según estos críticos, los datos empleados en el artículo del PLoS nos dicen más sobre la manera en que se hacen los ensayos que sobre la eficacia de los antidepresivos.

 

Un problema adicional consiste en que no hay un marcador bioquímico para la depresión. En su lugar se utiliza en famoso cuestionario Hamilton (que es una forma algo barroca de preguntarle al paciente: ¿está usted deprimido?). Como saben bien los que se dedican a hacer encuestas, no puede darse por sentado que la gente diga la verdad.

 

En definitiva, lo que estamos necesitando es una investigación mejor y realizada por equipos independientes (Kirsh es conocido por su militancia anti-Prozac y las farmaceúticas tienes intereses obvios). Se ha sugerido la posibilidad de emplear 4 grupos de control con pacientes asignados al azar: 1) toma Prozac y se le dice que es Prozac; 2) toma Prozac y se le dice que es placebo; 3) toma placebo y se le dice que es Prozac, y 4) toma placebo y se le dice que es placebo. Esto tiene el inconveniente obvio de que hay que mentir a los pacientes (los cuales están enfermos de verdad) y eso está muy feo.

 

Por último, hay que decir que los médicos no tienen la opción de recetar placebo en el mundo real. La cuestión, desde el punto de vista pragmático, es saber qué alternativa funciona mejor (ya sea por efecto placebo o fisiológico). Y frente a la depresión hay básicamente dos alternativas: los antidepresivos y la psicoterapia (que no tienen por qué ser mutuamente excluyentes). Kirsch y sus colegas afirman en su artículo que si los antidepresivos no tienen un efecto real, debería emplearse la psicoterapia. Sin embargo, no citan la “evidencia dura” que demuestre que la psicoterapia funciona mejor.

 

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